Přeskočit na obsah

Žádost o členství

Těší nás, že máte zájem stát se součástí naší organizace.

Údaje označené hvězdičkou jsou nezbytné k tomu, abychom s Vám mohli zasílat informace. Pokud vyplníte úplný dotazník, tj. včetně nepovinných informací, umožníte nám lépe přizpůsobit zasílaný obsah Vašim potřebám a efektivněji oslovovat další pacienty, kteří by mohli mít z registrace prospěch.

Pokud zvolíte ano, uveďte prosím celý název pacientské organizace v dalším poli
vyplňte, pokud jste v předchozím poli zvolili volbu ano
vyberte některou z možností
potvrďte souhlas s poskytnutím osobních údajů, pokud se chcete u nás registrovat